Carotischirurgie

 

Halsschlagaderoperation (Carotischirurgie)

Eine bevorzugte Stelle der Gefäßverschlusserkrankung (=Arteriosklerose) stellt die Gabelung der Halsschlagader (=Carotisbifurkation) dar. Die am Abgang der inneren Halsschlagader (=Arteria carotis interna) gelegenen degenerativen arteriosklerotischen Veränderungen (Ablagerungen von Cholesterin und Blutplättchen) sind ein häufiger Auslöser von Schlaganfällen (=ischämischen cerebralen Insulten). Rund ein Drittel der Schlaganfälle basiert auf Veränderungen im Stromgebiet der Halsschlagader vor dem Eintritt in den Schädel.

Mit den gängigen Operationsmethoden, der Ausschälung der verkalkten Arterieninnenwand (Thrombendarteriektomie=TEA mit Erweiterungsplastik mit körpereigener Vene oder Kunststoff und Eversionsendarteriektomie=EEA) der Halsschlagader hat man in Kombination mit der medikamentösen Hemmung der Verklumpung der Blutplättchen nach der Operation ein ausgezeichnetes Instrumentarium zur Schlaganfallverhinderung zur Hand. Die Eingriffe an der Halsschlagader zählen weltweit zu den am häufigsten durchgeführten gefäßchirurgischen Operationen. In gefäßchirurgischen Zentren wird diese Routinemethode dem Patienten mit einer geringen Komplikationsrate angeboten.

Diagnose:

Mit dem Ultraschall (=farbcodierten Duplex-Sonographie) steht ein hochempfindliches, unblutiges Verfahren zur Verfügung, das sowohl in der voroperativen Diagnostik, als auch in der nachoperativen Kontrolluntersuchung jederzeit eingesetzt werden kann und in der Hand des erfahrenen Untersuchers eine gezielte Aussage über Verengungsgrad, Sitz, Ablagerungsbeschaffenheit und Ausdehnung der Veränderung zulässt. Ergänzend kann die Kontrastmittelröntgenuntersuchung (=Aortenbogenangiographie) durchgeführt werden, die vorallem über die Durchblutungssituation im Hirn Aufschluss gibt. Weiters werden krankhafte Zustände der Aortenbogenäste miterfasst.

Zum Nachweis von krankhaften Veränderungen im Hirn wird vor der Operation ein Computertomogramm oder Magnetresonanztomographie des Schädels angefertigt.

Die neurologische Befunderhebung ist ein unverzichtbarer Bestandteil der Abklärung einer Carotisverengung.

Nach entsprechender voroperativer Abklärung des gesamten Gesundheitszustandes des Patienten durch den Internisten und Neurologen und nach eingehender Aufklärung des Patienten bezüglich der geplanten Operation wird unter Berücksichtigung des Schweregrades der Durchblutungstörung sowie dem Aussehen, der Ausdehnung und dem Sitz des Verschlussgeschehens die Operationsindikation vom Gefäßchirurgen gestellt. Bezüglich der Durchblutungsstörung unterscheidet man vier klinische Stadien:

Stadium 1 A und 1B:

 

 

Verengung der Halsschlagader ein und/oder beidseitig ohne Symptome des Patienten. Operationsnotwendigkeit: Patienten mit einer Halsschlagaderverengung von mehr als 70% und bei erhöhtem Risiko für eine Embolie und bei rascher Zunahme des Verengungsgrades.

Stadium 2 A und 2B:

 

 

Vorübergehende, halbseitige, neurologische Ausfälle (Amaurosis fugax und TIA) von maximal 48 Stunden Dauer. Bei gleichzeitigem Vorliegen einer Halsschlagaderverengung ist die Operation dringend angezeigt (ansonsten hohes Schlaganfallrisiko).

Stadium 3 A und 3B:

 

Crescendo TIA und akuter fortschreitender Schlaganfall mit mehr oder weniger stark ausgeprägten neurologischen Symptomen stellen sofortige Operationsindikationen dar.

Stadium 4:

 

 

Endzustand des Schlaganfalles, gekennzeichnet durch andauernde neurologische Ausfälle (Rankin Skala 0 – 5). Bei gleichzeitig bestehender hochgradiger Halsschlagaderverengung, sowie neuerliche vorübergehende Ausfallsanfällen stellen eine Operationsnotwendigkeit dar.

Operationstechnik:

 

Die Operation erfolgt an unserer Abteilung entweder in regionaler Leitungsanästhesie (Cervikalblock) oder in Allgemeinnarkose. Durch den Cervikalblock ist ein ständiges intraoperatives Neuromonitoring des Patienten durch den Chirurgen und den Anästhesisten möglich.

Nach subtiler, atraumatischer Präparation der Carotisgabel unter Schonung der nervalen Gebilde, erfolgt die systemische Heparinisierung mit 5000E unfraktioniertem Heparin.

Im Falle einer offenen Thrombendarteriektomie erfolgt nach dem Ausklemmen der Gefäße die Längsincision von der Arteria carotis communis ausgehend bis in den nicht stenosierten Teil der Arteria carotis interna hinein. Nach Shunteinlage zur intraoperativen Cerebroprotektion folgt nun die Thrombendarteriektomie. Der Verschluß der Arteriektomie erfolgt bevorzugt mit autologer Vene oder mit alloplastischem Gefäßersatzmaterial.

Bei der Eversionsendarteriektomie wird nach dem Klemmen der Gefäße die neurologische Situation des Patienten über mehrere Minuten beobachtet. Ist der Patient diesbezüglich unauffällig wird in der Regel auf eine Shunteinlage verzichtet und die Arteria carotis interna direkt an der Carotisgabel abgesetzt und nach cranial evertiert. Danach erfolgt die Thromendarteriektomie der Arteria carotis communis und der Arteria carotis externa. Durch Reinsertion der Arteria carotis interna und eventueller Rückkürzung wird die Gefäßkontinuität wieder hergestellt.

Komplikationen:

 

  • Infektionen, Wundheilungsstörungen, Schmerzen
  • Reizung bis zur Lähmung der Stimmbänder, Schwellung des Halses
  • Nachblutung, Bildung einer Aussackung der Halsschlagader
  • Durchblutungsstörung des Gehirns bis zum Schlaganfall
  • Nervenschädigung (N. hypoglossus, N. vagus, N. laryngeus recurrens, N. facialis)
  • Restverengung nach der Operation
  • Wiederverengung nach Monaten oder Jahren
  • Störende Narbenbildung, Gefühlsstörung im Narbenbereich
  • Verschluss der Halsschlagader

Nachsorge:

Thrombozytenaggregationshemmer als Dauertherapie (z.B. Thrombo-ASS 100 mg 1-0-0 oder Plavix 75 mg 1-0-0) ab dem 1. postoperativen Tag.

Ultraschallkontrolle der Halsschlagader nach der Operation, dann nach 6 Wochen, dann halbjährlich.

Neurologische Kontrolluntersuchung nach der Operation.

Neurologische Komplikationen und Ausfälle während und nach der Halsschlagaderoperation sollen an gefäßchirurgischen Zentren nicht über 3% liegen.

Der Stellenwert des Halsschlagaderdehnung (=PTA) mit oder ohne röhrenförmigem Drahtgitter (=Stent) ist derzeit noch in Diskussion und kann nur in Ausnahmefällen angeraten werden (keine Langzeitergebnisse, hohe Wiederverengungsrate!).

Die erfolgreiche Halsschlagaderchirurgie setzt eine erfahrenes diagnostisches und chirurgisches Team voraus. Durch einen vorbeugenden standardisierten Routineeingriff kann ein drohender Schlaganfall verhindert und die Lebenqualität des Patienten deutlich erhöht werden.